תוכנית בשחור-לבן של כנסייה עם שלושה מעברים, טרנספט ואפסידה חצי-עגולה, ללא כל טקסט.
התוכנית מציגה שתי שורות של עמודי תמך המפרידות בין האולם המרכזי למעברים, טרנספט בולט ואפסידה חצי-עגולה עם מזבח קטן. אין כתובת מודפסת, ולכן אי אפשר לקבוע את שם הכנסייה מהשרטוט בלבד.
